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爱游戏最新版下载:低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识(2022)

发布时间:2022-09-25 10:20:42 来源:爱游戏登陆 作者:爱游戏下载入口

  原标题:低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识(2022)

  中华医学会眼科学分会眼视光学组, 中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会. 低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识(2022). 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2022, 24(6): 401-409.

  中华医学会眼科学分会眼视光学组,中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会

  当前全球近视患病率呈快速增长趋势,预计至2050年全球将有47.58亿近视人口,占总人口的49.8%[1]。中华人民共和国国家卫生健康委员会公布,2020年中国儿童青少年近视患病率为52.7%,其中小学生为35.6%,初中生为71.1%,高中生为80.5%[2]。由于近视呈现低龄化、高度化和患病率持续升高趋势,病理性近视患病率也显著增高。病理性近视可因脉络膜新生血管,视网膜变性、裂孔和脱离等眼底改变,造成不可逆的视觉损害,严重者可致盲,给个人、家庭和社会带来沉重负担。因此,预防近视发生、延缓近视进展、防止病理性近视发生刻不容缓。

  阿托品药物在近视防控中的应用由来已久,近年来低浓度阿托品滴眼液的应用逐渐受到关注。尽管目前关于低浓度阿托品滴眼液的近视防控应用在中国未获得国家药监部门正式批准应用于临床,但在部分省份已经以院内制剂方式经省级药监部门批准在院内有条件的情况下使用,同时部分患儿亦可凭医师开具的处方通过互联网医院获得,但关于阿托品滴眼液的浓度选择,其有效性、安全性以及使用规范,国内尚无统一的指导性意见。从临床用药规范以及近视防控重要意义的双重角度考虑,有必要形成低浓度阿托品滴眼液的临床使用专家共识,以期为广大一线眼科工作者提供指导,推动我国近视防控工作的健康发展。

  本专家共识由中华医学会眼科学分会眼视光学组、中国医师协会眼科分会眼视光专业委员会的组长和执笔团队在文献查阅、临床实践性研究的基础上酝酿而成,并由2个学组牵头组织近百名专家经过文献研究、初稿开放讨论、多轮修改和循证、审稿及定稿等程序,形成最终版本共识。

  阿托品(C17H23NO3)为竞争性毒蕈碱型受体(M-受体)阻断剂。随着浓度增加,可依次出现抑制腺体分泌、瞳孔散大、心率加快、调节麻痹、胃肠道和膀胱平滑肌抑制表现,大剂量可导致中枢症状[3],在眼科领域的应用主要是通过解除平滑肌痉挛,达到瞳孔散大、调节作用[3-4]。

  早在20世纪70年代,即有关于阿托品滴眼液在近视防控中应用的报道[5-6]。到目前为止,阿托品滴眼液仍是唯一经循证医学验证能有效延缓近视进展的药物[7-8]。阿托品滴眼液的近视控制效果呈现浓度依赖效应[9-13],高浓度阿托品滴眼液对近视的控制效果可高达60%~96%[10, 13-17],但高浓度阿托品滴眼液存在严重畏光、近视力下降等不良反应以及停药后反弹效应。为兼顾阿托品滴眼液的有效性和安全性,更适宜浓度的阿托品滴眼液的近视防控效果被更多关注和研究。亚洲人群的系列随机对照临床实验(ATOM1[14],ATOM2[13])提示阿托品滴眼液具有显著延缓近视进展作用,且存在浓度依赖效应,0.01%阿托品滴眼液具有良好的延缓近视进展效果,且和高浓度阿托品滴眼液相比具有最小不良反应以及停药后最小反弹效应,其他类似研究也指出0.01%阿托品滴眼液的近视防控效果可达27%~83%[11-12, 18-19],具有较小的不良反应和停药后反弹效应[12-13, 20-21],同时对近视控制具有累积效应[13, 20]。

  目前,关于不同浓度阿托品滴眼液对近视防控作用的研究仍在探索中[22],包括0.01%、0.02%、0.025%、0.05%,表1列举了这4种浓度对近视的防控效果。阿托品滴眼液的近视防控效果还受到其他因素的影响,如年龄、近视进展速度等,对于部分对0.01%应答不良的儿童,可以考虑选择较高浓度(如0.02%)来达到同样的近视防控效果[12, 23-25]。阿托品滴眼液近视防控的临床应用是否需要根据应答反应调整用药浓度,仍需更高级别循证证据[22]。0.01%阿托品滴眼液和安慰剂相比具有一定延缓近视进展作用,和更高浓度阿托品滴眼液相比不良反应最小、反弹效应最低,因此可能是现阶段延缓儿童青少年近视进展的合理浓度。

  目前,阿托品滴眼液对近视的防控作用机制尚 不清晰[22]。关于阿托品滴眼液对近视作用机制的 探讨是从阿托品的调节麻痹作用开始的[26-27],在以哺乳类动物和鸟类作为实验动物的近视模型研究 中均发现了阿托品对近视的防控作用。然而鸟类睫状肌是烟碱型受体(N-受体)支配的横纹肌(无M- 受体),且小鸡的调节反应在注射阿托品和注射0.9% 氯化钠溶液后无区别,均提示阿托品的近视防控作用并非通过调节实现,而可能和眼内其他组织的M- 受体有关[4, 28],如视网膜色素上皮、脉络膜或巩膜 组织[29-33]。近期研究提示脉络膜巩膜缺血缺氧微环 境是近视发生的重要机制,且关于阿托品治疗后的动物实验[34]以及临床实验研究[35-36]均发现实验组研究对象的脉络膜增厚、脉络膜血流灌注压增加,提示阿托品对近视的防控作用靶点可能在脉络膜组织。关于阿托品滴眼液对人眼近视的防控作用机制,仍需要进一步研究证实。

  阿托品的不良反应呈现浓度依赖性[11-12, 45-46], 高浓度阿托品眼用制剂(如1%阿托品眼用凝胶、1% 阿托品滴眼液)可产生面部潮红、口干和皮肤干燥、 眼睑皮肤红肿或脱屑、心跳加快或心率不齐、发 烧、腹胀、便秘等全身不良反应[47]。随着浓度下降, 阿托品滴眼液的全身反应显著降低,在眼部的不良反应研究中,0.01%、0.1%、0.5%浓度阿托品滴眼液的应用均未出现视网膜功能受损现象(电生理检 查)[48],高于0.01%且低于0.5%浓度阿托品滴眼液应用后仍然存在较显著畏光(17.8%)和近视力下降 (11.9%)症状,但0.01%阿托品滴眼液的眼部不良反应明显较低(畏光6.3%,近视力下降2.3%)[45]。

  迄今为止,在0.01%阿托品滴眼液防控近视 进展的研究中,尚未发现与药物使用相关的严重全身不良反应,眼部不良反应症状轻微、发生率 较低[11, 40, 45, 49],并且会随着用药时间延长逐渐耐 受[13, 39],0.01%阿托品滴眼液应用后可能出现的 不良反应如下。

  3.1.1 瞳孔散大、畏光反应和眼压升高 瞳孔散大现象(较用药前散大0.5~1.0 mm)比较常见,用药4 个月后瞳孔大小趋于稳定[40],停药2个月后恢复如 初[13, 21]。在正常的室内或日常室外光线下,用药儿童没有明显畏光反应;在明亮环境下,0~24%儿童 用药2周内可能出现畏光反应,这其中,部分患者 在随访4 个月时症状消失,部分患者症状持续存在但可耐受[12, 40]。目前研究尚未发现0.01%阿托品滴眼液的应用与眼压升高存在风险关系[50],但在临床中仍能见到极少数患儿在使用后出现短暂眼 压升高现象,关于眼压和阿托品滴眼液应用的关系仍需要进一步研究明确。

  3.1.2 调节能力和近视力下降 儿童用药后调节幅度平均下降2.00~3.00 D,停药2~4个月后恢复如 初[13, 21]。0~4.9%的儿童用药后2~4周可出现轻微的 近视力下降现象,后随着时间进展逐渐消退[40]。

  3.1.3 过敏反应 0.01%阿托品滴眼液应用过程中过敏反应比较少见,发生率为0~6.4%[11-12],多见于阿托品过敏者,常在阿托品滴眼液应用2周内发生, 常见症状为眼部瘙痒、灼热,体征为眼睑肿胀和眼周发红等。

  3.1.4 刺激性反应 少数儿童会出现眼部刺激症状,如刺痛不适[11, 51]。

  对于轻度不良反应,如畏光、近视力下降或者 用药后刺激性反应,能耐受者可暂时观察,不予处理,不耐受者可给予相应的对症处理,如畏光可戴遮阳帽、变色眼镜缓解,视近不清晰可通过配戴近附加眼镜或者调节功能训练缓解。如出现过敏反应,则应立即停药,一般停药24 h后症状减轻,停药1周后可恢复,局部适当应用糖皮质激素会加速恢复速度[52]。

  4.1.1 年龄 年龄为4岁至青春期(青春期一般是指14~17 岁和18~25 岁2 个阶段)的近视人群,伴或不伴散光,目前文献报道使用人群年龄为4~16 岁[41, 53-54],对于小于6岁的儿童,用药需要更加严格的监控和随访。18 岁以后的青少年,如近视仍 较快进展或用眼负荷仍较大,可考虑适当延长用 药时间。

  4.1.2 近视屈光度和增长量 近视等效球镜度达 到或超过-0.50 D,或等效球镜度年增长量达到或 超过0.50 D[55-56],或眼轴长度年增长量超过0.3 mm;其中伴有近视快速进展危险因素(如高度近视家族史[57-58]、发病年龄早[57, 59-60]、近视初始屈光度 高[60-62])的儿童可较早干预。

  4.1.3 依从性 能理解低浓度阿托品滴眼液的作用机制和实际效果,依从性好,能及时、定期按照 要求前往指定机构复诊。

  对莨菪碱成分过敏、患青光眼或有青光眼倾向(浅前房、房角狭窄等),颅脑外伤、心脏病(特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄)等人群禁用。调节力低下、低色素者(如白化病)等慎用,部分伴有畏光症状的眼病(如角膜炎)可待痊愈后使用。

  在决定应用低浓度阿托品滴眼液防控近视之前,需要进行规范的临床评估以及危险因素评估,和家长以及儿童充分沟通,取得家长和儿童的理解和同意后可开具低浓度阿托品滴眼液处方。在应用过程中需要严密随访用药反应以及近视防控效果,并及时处理可能出现的不良反应。0.01%阿托品滴眼液防控近视进展的管理流程如图1。

  5.1 基线 临床检查 包括裸眼视力与最佳矫正视力、客观/主观睫状肌麻痹验光[64]、调节幅度、调节灵活度、调节反应、瞳孔对光反应、瞳孔直径、眼压、眼轴长度、角膜地形图(可选)、眼前节健康状态(尤其关注泪膜破裂时间、泪液分泌试验以及有无眼部炎症)以及眼底检查。

  5.1.2 近视快速进展危险因素评估 常见的近视快速进展危险因素包括近视家族史、近距离用眼时间和强度、户外活动时间、近视发病年龄、既往进展速度等。对于具有近视家族史[57-58]、近距离用眼强度大[64]、户外活动时间短[58, 64-65]、发病年龄早[57, 59-60]、初始近视屈光度高[60-62]、用药前进展速度快[13](每年增长量达到或超过0.50 D)的儿童和青少年,尤其需要注意强调近视防控。

  ⑤用药过程中可能发生不同程度不良反应,如刺激性反应、看近不清晰、畏光、过敏反应等,如遇到问题需要及时就医;

  ⑥用药过程中,仍然需要进行屈光矫正,注意保持良好的用眼习惯,如减少近距离用眼的强度和时间、增加户外活动时间、改善坐姿和环境照 明等。

  建议第一次随访时间为用药后1~2周,以后每3个月随访一次,首次随访主要评估眼压、眼前节健康状态以及用药后主观反应[28]。3个月随访内容包括最佳矫正视力(包括远、近视力)、调节功能、眼压、屈光度、瞳孔检查、眼前节检查、眼轴长度检查;每6个月随访增加眼底检查,每1年随访增加相关全身症状评估,如面色潮红、头痛、心脏病及泌尿系统症状的问诊等[28]。如出现需要处理的不良反应如视近困难、畏光、过敏反应等,应及时、按需给予相应解释和处理。随访过程中需要和家长保持沟通,解释近视防控效果[13, 55, 66]:

  ①应答良好:近视年增长量不超过0.25 D;或近视年增长量下降至少50%;

  ③应答不佳:近视年增长量达到或超过0.75 D。对于应答不佳或应答一般的儿童和青少年, 应询问其用药是否规范,有无不良用眼习惯,以 及其他增加近视危险的因素,在良好用眼习惯条件下,可酌情考虑增加用药频率(如早晚各1次)、 提高阿托品浓度(如改为0.02%)[21, 23]、其他近视防控手段的联合应用[22]、或更改其他近视防控方式。有研究提示0.01%阿托品滴眼液联合角膜塑形镜比单纯应用阿托品滴眼液或单纯使用角膜塑形镜 的近视控制效果更佳[35, 67-69]。0.01%阿托品滴眼液和除角膜塑形镜以外的其他近视防控手段的联合应用效果是否比单纯应用阿托品滴眼液的效果更佳,尚无明确循证医学证据。

  关于阿托品滴眼液近视防控应用的停药选择,分为常规停药和异常停药2种情况。

  5.4.1.1 停药时机选择 不同浓度阿托品滴眼液的长期用药安全性尚无高级别循证证据,不同研究均提示连续用药2~3年是有效且安全的。对于 0.01%阿托品滴眼液应答良好(例如第2年几乎没有近视进展或进展不超过0.25 D),尤其是在13岁及以上儿童青少年,可考虑停药并密切观察反弹 效应[13, 21, 47, 70];对于年龄小、近视进展快、应答一般的儿童青少年,可继续用药来维持更好的近视防控效果,直至应答良好或青春中后期停药[13, 28], 但需严密随访,监控用药后不良反应及安全性。

  5.4.1.2 反弹效应 阿托品滴眼液在停药后会出现一定的反弹效应,表现在屈光度以及眼轴长度的增长速度反弹,反弹效应是停药时机难以确定的主要原因。浓度越低,近视反弹效应越小, 其中以 0.01%阿托品滴眼液表现出最低的反弹 效应[13, 21, 47, 70];反弹效应还与停药年龄、用药期 间近视进展率、用药前近视度数以及眼轴长度有关,停药年龄越大、用药期间近视进展率越低, 用药前近视度数高和眼轴长,停药后出现近视反 弹效应越小[13]。

  5.4.1.3 停药后重新再用药 对于停药后近视进展反弹明显者(近视进展量达到或超过0.50 D/年)可重新开始用药治疗[13, 28]。

  5.4.2.1 用药防控近视效果不佳 对用眼习惯良好、规范用药者,如0.01%阿托品滴眼液应用应答不佳,且拒绝提高用药浓度、拒绝联合其他防控方 式者,建议停用[13]。

  5.4.2.2 不良反应 出现严重不良反应或轻症不良反应不能耐受者,建议停用[11]。

  低浓度阿托品滴眼液可在具有医疗资质的互联网医院购买,部分医院也生产了可局部流通的院内制剂,建议广大医师严谨对待适应证范围,并嘱咐患者凭处方至规范机构进行购买。自行配制的阿托品滴眼液存在浓度不均一、浓度不稳定等可能性以及感染风险,不建议患者自行配制。

  目前国际上尚无统一的低浓度阿托品滴眼液的使用规范和指南,本共识阐述了低浓度阿托品滴眼液在近视防控应用中的有效性、安全性、适应证、禁忌证以及使用规范问题,以期为近视防控临床工作提供指导性意见。

  本共识仅对通用性规范提供指导性意见,不能对所有临床情况一概而论,需要临床医师根据具体情况选择合适处理方案。

  关于低浓度阿托品滴眼液的远期效果和安全性、更高的适宜浓度选择、低浓度阿托品应答一般或应答不良者如何个性化调整用药方案(如增加用药频率、增加用药浓度)、停药时机和方式、低浓度阿托品预防性用药等内容,循证依据不足、专家意见尚不统一,故本版本共识未做明确建议,仍待长期随访的随机对照研究结果加以证实,共识将随着研究进展的推进不定期更新。

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